Lorsque vous ou un être cher tombez malade et avez besoin de soins de santé, la dernière chose à laquelle vous voulez penser est de faire une réclamation d’assurance. Les soins de santé peuvent être compliqués et pleins de jargon – et il y a souvent une énorme quantité de paperasse impliquée. Si vous ne marquez pas vos I et croisez vos T, votre compagnie d’assurance peut rejeter votre demande.

Donc, si vous découvrez que vous devez déposer une réclamation, comment savoir si vous le faites correctement? D’accord. Prenez une profonde inspiration. Voyons comment déposer un formulaire de réclamation d’assurance.

Comment déposer un formulaire de réclamation d’assurance

Lorsque vous recevez des soins médicaux, vous ne voyez généralement même pas la réclamation. Par exemple, si vous avez une infection des sinus, vous appelez votre médecin, prenez rendez-vous, passez un examen rapide et peut-être obtenez une prescription d’antibiotiques. Vous payez votre quote-part et ils vous envoient sur votre chemin. Le service de facturation du médecin remplit un formulaire de demande de règlement d’assurance maladie, généralement un CMS-1500, également connu sous le nom de feuille rose en raison de sa couleur distinctive.1 Ils l’envoient à votre compagnie d’assurance et c’est la dernière fois que vous en entendez parler.

Eh bien, c’est comme ça d’habitude travaux. En fonction de votre régime d’assurance maladie et du type de services que vous recevez, vous devrez peut-être déposer vous-même un formulaire de réclamation d’assurance.

Voici un scénario: vous et votre famille vous dirigez vers un autre État pour un long week-end de ski. Un jour, alors que vous dévaliez les pentes, vous avez heurté ce boss en allant un peu trop vite. Vous vous effacez et vous vous cassez la jambe. Un rapide trajet en ambulance vers la salle d’urgence plus tard, vous obtenez une radiographie, un plâtre et une paire de béquilles.

En fonction de votre régime d’assurance maladie et du type de services que vous recevez, vous devrez peut-être déposer vous-même un formulaire de réclamation d’assurance.

Oh, et vous recevez également une facture géante parce que l’hôpital de la petite ville est hors de votre réseau et ne fonctionnera pas avec l’assurance que vous avez dans trois États. Vous allez devoir déposer un formulaire de réclamation d’assurance maladie. Voici ce dont vous avez besoin:

1. Formulaire de réclamation

Votre compagnie d’assurance devrait avoir un formulaire de demande de règlement d’assurance maladie sur son site Web. Ce sera un formulaire de réclamation spécial spécifique à votre régime de santé. Ils auront probablement un moyen de déposer la réclamation en ligne, ce qui est bien. Mais vous devez également être prêt à imprimer le formulaire de réclamation et à le poster. Voici quelques éléments que vous devrez peut-être inclure dans le formulaire:

  • Votre numéro de police d’assurance, numéro de membre ou numéro de régime collectif
  • Le nom du patient recevant un traitement médical (vous, votre conjoint, votre enfant ou toute personne couverte par votre régime)
  • Que vous ayez ou non une double couverture ou une coassurance
  • La raison du traitement (comme une blessure, une maladie ou des soins préventifs)

Si vous avez un accident du travail et que l’indemnisation des accidents du travail le couvre, vous devrez peut-être remplir de nombreux documents spéciaux et passer par une autre compagnie d’assurance que votre compagnie d’assurance maladie habituelle. Vous voudrez parler à votre représentant des ressources humaines ou consulter un avocat spécialisé dans l’indemnisation des accidents du travail. Cela est également vrai si vous êtes blessé dans un accident de voiture ou à cause de la négligence de quelqu’un d’autre (comme si vous glissez et tombez sur une surface humide à l’intérieur d’une entreprise). Ces revendications peuvent devenir très compliquées et il est bon d’avoir quelqu’un dans votre coin.

2. Une facture et des reçus détaillés

C’est important. Vous devez absolument obtenir une facture détaillée de votre fournisseur. Il devrait détailler tous les services fournis par votre médecin et inclure des éléments tels que:

  • Examens
  • Tests de laboratoire comme des analyses de sang ou des tests d’urine
  • Examens de radiologie comme les rayons X, les IRM et les tomodensitogrammes
  • Médicaments dispensés
  • Chirurgie
  • Tests cardiovasculaires comme les électrocardiogrammes et les échocardiogrammes
  • Équipement médical durable comme des béquilles ou des appareils orthopédiques

En d’autres termes: si le médecin le facture, vous devez l’inclure dans la liste. Chaque élément doit être sur une ligne distincte et doit inclure le code CIM-10 (plus à ce sujet ci-dessous) pour chaque procédure.

3. Copies de tout

Faites une copie de chaque document que vous recevez et placez-la dans un fichier spécifiquement marqué pour votre réclamation. Vous voudrez tout garder au même endroit afin de trouver facilement tout ce dont vous pourriez avoir besoin plus tard. Les formulaires de réclamation d’assurance sont parfois refusés ou perdus, et ils sont sujets à toutes sortes de manigances. Des différends peuvent donc survenir. Être capable de consulter rapidement et facilement vos documents est une bouée de sauvetage.

Une fois que vous avez tous vos canards d’affilée, il est temps de déposer une réclamation. La plupart du temps, vous pouvez le faire en ligne. Mais parfois, vous devrez peut-être soumettre un formulaire de réclamation par la poste. Contactez votre compagnie d’assurance. Ils devraient être en mesure de vous guider tout au long du processus de soumission.

Faites une copie de chaque document que vous recevez et placez-la dans un fichier spécifiquement marqué pour votre réclamation. Vous voudrez tout garder au même endroit afin de trouver facilement tout ce dont vous pourriez avoir besoin plus tard. Les formulaires de réclamation d’assurance sont parfois refusés ou perdus.

Que faire si votre réclamation est refusée

D’accord, vous avez tout fait correctement. Vous avez pointé vos I et croisé vos T, vous avez tout envoyé et vous avez parlé avec le service client. Mais quelques semaines s’écoulent et vous obtenez un formulaire d’explication des prestations qui indique que votre demande a été refusée. Ou peut-être que votre compagnie d’assurance a approuvé partie de la réclamation et payé quelques de celui-ci, mais ils ont nié une autre partie.

Souvient toi de respirer! C’est bon. Ne paniquez pas. Cela arrive beaucoup plus souvent que vous ne le pensez. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les compagnies d’assurance refusent les réclamations. Celles-ci pourraient inclure:

  • Erreurs de codage: Chaque diagnostic dont un fournisseur médical détermine que vous avez besoin a ce qu’on appelle un code CIM-10 (abréviation de Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e Révision). Le code ICD-10 est utilisé pour la facturation et le suivi des maladies et des traitements.2 Si un prestataire facture un traitement ou une procédure qui n’est pas lié à un diagnostic particulier, il sera rejeté.
  • Non-obtention d’une autorisation préalable: Certains traitements – généralement des choses lourdes et coûteuses comme les chirurgies ou certaines études diagnostiques comme les IRM ou les coloscopies – exigent que le fournisseur obtienne l’autorisation de votre compagnie d’assurance avant que ils sont exécutés. Souvent, cela n’est pas pratique ou impossible, généralement parce que c’est une situation urgente et qu’il n’y a pas de temps pour obtenir une autorisation. Vous pouvez toujours faire appel de ceux-ci.
  • Informations manquantes ou incorrectes: Ceci est un autre problème courant, et il s’agit généralement de documents manquants comme un rapport médical. C’est pourquoi il est important de collecter toutes les données pertinentes.
  • Le traitement est jugé médicalement inutile ou expérimental: Les compagnies d’assurance peuvent refuser une réclamation parce qu’elles ne pensent pas que le traitement est réellement nécessaire pour guérir un patient. Les chirurgies pour corriger des déformations telles qu’un septum dévié ou des varices sont des procédures courantes qui pourraient être refusées. Un expert en sinistres peut considérer la réclamation et la refuser comme une procédure «cosmétique» qui n’est généralement pas couverte par une assurance.
  • Le traitement n’est pas couvert par votre plan: Lisez attentivement votre politique. Selon votre police et votre niveau de couverture, certains traitements peuvent tout simplement ne pas être couverts.

Alors, que faites-vous si une réclamation est refusée? Il y a toujours un processus d’appel. Assurez-vous simplement d’avoir tous vos enregistrements (y compris la documentation de tous les appels téléphoniques) en ordre. Si vous documentez un appel téléphonique, incluez la date, l’heure et un numéro de référence (si disponible). Toujours obtenez le nom de la personne à qui vous avez parlé.

Si votre compagnie d’assurance refuse votre réclamation parce qu’elle n’est pas considérée comme médicalement nécessaire, vous devrez probablement impliquer votre fournisseur de soins de santé. La plupart des compagnies d’assurance ont un professionnel de la santé (comme un médecin ou une infirmière autorisée) qui détermine ce qui est nécessaire et ce qui ne l’est pas.

Votre médecin peut mettre en place ce qu’on appelle un examen par les pairs. Parfois appelé «doc-to-doc», un examen par les pairs implique que votre médecin parle avec le médecin de la compagnie d’assurance pour expliquer la nécessité médicale du traitement ou de la procédure. Toujours demandez-en un si votre demande est refusée pour cette raison.

Vous voudrez également vous assurer de garder une trace de la date. La plupart des compagnies d’assurance ont un calendrier pour le dépôt des appels. Si votre appel arrive trop tard, ils peuvent refuser de l’examiner.

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